Enviar este artículo por correo electrónico
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Sialolito Gigante Intraparenquimatoso
de Glándula Submandibular. Reporte de un caso.
Intraparenchymal
Giant Sialolith of Submandibular Gland. A case report.
Gustavo
Pacheco Rubio1, José Manuel García y Sánchez2, Claudia
Liliana Gómez Rodríguez3.
1 Cirujano
Maxilofacial Adscrito al Hospital General Número 4 del Instituto Mexicano
del Seguro Social; Heroica Guaymas, Sonora, México.
2 Cirujano Maxilofacial adscrito al Hospital de Alta Especialidad Centro Médico
Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social; Ciudad de México;
México.
3 Cirujano Maxilofacial adscrito al Instituto Mexicano del Seguro Social; Monterrey,
Nuevo León. México.
Resumen
La sialolitisis consiste en la obstrucción mecánica de una glándula
salival o de su conducto excretor debido a la formación de concreciones
calcificadas denominadas sialolitos, los cuales favorecen la ectasia salival,
pudiendo provocar fibrosis y degeneración permanente del parénquima
glandular.
La sialolitiasis
afecta con mayor frecuencia la glándula submandibular (90% del total
de las litiasis), seguida en frecuencia por la parótida. Los signos
clínicos más comunes incluyen edema subyacente del tejido peri
glandular, dolor intenso e irradiado y en estadíos tardíos se
presenta exudado purulento que implica la infección del parénquima
glandular.
El crecimiento
de los cálculos depende principalmente de la reacción del tejido
del conducto salival ante el mecanismo de obstrucción, si el conducto
es distensible conllevará a una secreción continua aunque ectásica,
lo cual le confiere al sialolito las propiedades para aumentar paulatinamente
de tamaño hasta convertirse en megalito. Se considera cálculo
gigante o megalito a aquellas concreciones intraparenquimatosas o intraductales
cuyas dimensiones sean igual o mayor a 15mm y su presentación clínica
se considera rara. Se presenta un caso clínico de un megalito intraparenquimatoso
de la glándula submandibular que cursó con sialodenitis bacteriana
y secreción purulenta transcaruncular, siendo tratado mediante sialodenectomía.
Palabras clave: Sialolitiasis, Sialoadenitis, glándula salival.
(MeSH Heading C07.465.815.793 Unique ID D012793).
Abstract
Sialolithiasis is the clinical condition due to mechanical obstruction of salivary gland or it excretory duct cause the presence of calcareous concretions formations also called Sialoliths, it promote salivary ectasia and consequently progressive fibrosis and irreversible degeneration of glandular parenchyma. Sialolithiasis is more common in the submandibular gland (90 percent of the salivary stones), followed by the parotid gland regard inicidence.
The most frequently clinical symptoms implies oedema of sublayers from peripheral gland tissue, acute pain with extent to the proximal structures, in other hand when a latter phase is present, a purulent fluid can be present and infection extends to glandular parenchyma.
The sialolith growing mechanism, depends of response of salival duct tissue opposite the obstruction injury, i.e. if the salival duct is tensile, it allows a normally continuous salival secretion but diminished, therefore the sialolith can growing gradually until adapt the megalith form. A megalith or giant sialolith is considered when a intraparenchymal concretions or intraductal concretions are present, and the proportions of calculous range are 15mm or more than this measure.
A case report is done in the article about megalith intraparenchymal of submandibular gland with bacterial sialadenitis and outflow of purulent liquid at caruncle, it was treated with surgical excision.
Keywords: Sialolithiasis, Sialadenitis, Salivary Gland. (MeSH Heading C07.465.815.793 Unique ID D012793).
DESCRIPCIÓN
DEL CASO
Se trata de una paciente de 35 años de edad, sin antecedentes clínicos
de relevancia, quien refiere haber cursado su cuarto mes de evolución,
caracterizado por inflamación persistente en el piso de la boca lado
izquierdo acompañado de periodos súbitos de aumento de volumen
en la zona lateral del cuello izquierdo, por tal motivo fue con antibioticoterapia
a base de Amoxiclav 500mg/125mg cada 12 horas durante 10 días, y se estableció
de manera presuntiva el diagnóstico de Faringoamigdalitis, por el médico
particular. Transcurrido un mes manifiesta síntomas de disfagia y odinofagia
severas, por lo cual acude al servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital
de Alta Especialidad Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano
del Seguro Social.
EXAMEN CLÍNICO
A su ingreso hospitalario presenta los siguientes hallazgos: trismus, sialorrea,
dolor retrofaríngeo. A la palpación se percibe aumento de volumen
en lado izquierdo del cuello, de consistencia indurada, doloroso, desplazable
a la palpación (Fig. 1), así mismo durante la compresión
manual presenta emisión de material purulento transcaruncular izquierdo.
EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA
A nivel hospitalario (IMSS), se le realizó una tomografía axial
computada, para visualizar el comportamiento de los espacios aponeuróticos
del cuello, así como el estado de la glándula submandibular. En
la TAC se confirma la presencia de un sialolito intraparenquimatoso gigante,
cuyas dimensiones se captan en 11.5mm de ancho por 18.5mm de altura x 8mm anteroposterior
(Fig. 2). Así mismo presenta material purulento pericapsular.
Por lo anterior
se realizó cirugía electiva, correspondiente a Sialodenectomía
submandibular izquierda, ejecutándose abordaje Transcervical (Risdon)
con disección por planos a nivel del triángulo submandibular izquierdo,
como se muestra en la Figura 3; se procedió a exponer la cápsula
glandular, la cual se diseca para su escisión, se retrae anteriormente
el borde libre del milohioideo para exponer la porción profunda de la
glándula y el conducto de Wharton en su origen, el cual se liga con seda
para evitar el flujo retrogrado remanente hacia el espacio fascial de la glándula
(Fig. 4).
Acto
seguido se extrae la glándula y se divide el tejido del parénquima,
mostrando el megalito en la figura 5. Se procede a suturar por planos, se comprueba
hemostasia y se finaliza colocando un dren aspirativo Jackson-Pratt (Fig. 6).
El análisis histopatológico demostró degeneración
acinar con fibrosis periductal. En el postoperatorio a tres meses se observa
adecuada cicatrización de herida, sin otras alteraciones asociadas.
DISCUSIÓN
La silolitiasis consiste en la obstrucción mecánica del parénquima
de una glándula salival o de su conducto excretor, debido a la formación
de concreciones calcificadas denominadas sialolitos, lo que condiciona una ectasia
salival. Secundariamente puede producirse infección de la misma dando
lugar a un cuadro de Sialoadenitis que predispone a la degeneración del
parénquima glandular con disminución de la secreción salival.
El crecimiento de los cálculos depende principalmente de la reacción
del conducto obstruido, por lo que generalmente el primer signo de la aparición
de un cálculo es la inflamación, seguida de dolor y ulteriormente
de infección glandular, la cual requiere farmacoterapia. Si el conducto
adyacente a la glándula es distensible y existe una secreción
normal de ésta última, el cálculo puede aumentar de tamaño
considerablemente1.
La sialolitiasis es de mayor incidencia en la glándula submandibular
(80 a 95 %) seguido de la parótida (5 a 20%) y raramente afecta a las
glándulas salivales menores (1 a 2%). Puede ocurrir a cualquier edad,
en especial entre la tercera y sexta década de la vida, y es de rara
presentación en niños. Es la principal causa de edema difuso unilateral
de las regiones parotídea - submandibular y de cuadros infecciosos tanto
agudos como crónicos en mencionadas zonas2.
La dimensión en promedio de los litos es de 2mm a 20mm en la glándula
parótida; y de 3.2mm a 4.9mm en la glándula submandibular. Se
estima que el crecimiento del cálculo es de 1mm por año3.
Se desconoce la patogénesis exacta de las sialolitiasis, aunque se han
propuesto varias teorías.
1.- TEORÍA DE LOS MICROCÁLCULOS INTRACELULARES: la primera teoría
se basa en la existencia de micro cálculos intracelulares (a nivel de
los acinos) que se excretan paulatinamente hacia los canales, formando así
futuros nidos para calcificaciones.
2.- TEORÍA DE NEOFORMACIÓN MUCINOSA: la segunda teoría
sugiere que existe predisposición a desarrollar neoformaciones mucinosas,
que al coalecer forman tapones mucosos en el sistema ductal, creando un centro
de material orgánico que progresivamente crece por aposición de
capas de sustancias orgánicas (sustancia fundamental) e inorgánicas
(tales como fosfato de calcio).
3.- TEORÍA DE DEPOSICIÓN RETROGRADA: la tercera teoría
explica que los micro residuos de alimentos y sustancias, así como las
bacterias existentes en la cavidad oral, migran por efecto retrogrado hacia
los conductos salivales, iniciando un efecto precursor de calcificaciones4, 5.
La formación de los cálculos salivales se da en dos fases:
1) FASE DE NÚCLEO: Existe precipitación de sales y sustancias
predominantemente orgánicas.
2) FASE DE DÉPOSITO: Existe aposición de capas de material principalmente
inorgánico y cambio de las condiciones del pH hacia alcalino, ectasia
salival y aumento de concentraciones de calcio6.
Cabe mencionar que en las enfermedades como el hiperparatiroidismo también
existe alta predisposición a que el paciente desarrolle sialolitiasis
acompañada de urolitiasis. Esto explica el rol de algunos iones en la
saliva y la orina, tales como el citrato, inhiben el crecimiento en la precipitación
de los cristales. Por el contrario, iones como el calcio y el fosfato lo aceleran7.
Se ha observado que la sialolitiasis es concomitante con el hiperparatiroidismo
secundario a insuficiencia renal crónica. La formación de cálculos
salivales es inducida por la combinación de los efectos de la hipercalcemia
y la estimulación secretora, la cual se manifiesta con un exceso de calcio
fosfatado y variaciones del pH salival, que ocasionan precipitación de
sustancias inorgánicas8, 9.
El sialolito está compuesto de sustancias orgánicas e inorgánicas
en porcentajes variables, ya que las sustancias orgánicas son glicoproteínas,
mucopolisacáridos y detritus celulares. Las inorgánicas las conforman
el carbonato de calcio, iones magnesio y calcio, presentes hasta en un 20 a
25% de la masa total10.
CLÍNICA
Se presentan síntomas tales como edema glandular recurrente, en especial
durante el acto masticatorio, así mismo puede presentarse eritema del
área cutánea suprayacente, así como elevación de
los tejidos que se tornan hiperálgicos a la palpación. Existe
además ausencia de excreción salival durante las maniobras de
compresión manual (ordeñamiento de la glándula) o bien
secreción purulenta11, 12.
IMAGENOLOGÍA
Los estudios radiográficos permiten valorar el estado de la glándula
y determinar la existencia de litos en fase calcificada. Cabe mencionar que
todos los sialolitos gigantes son radio-opacos, por el contrario, los pequeños
son radio-lúcidos, incluso no visibles. Uno de los medios diagnósticos
más útiles es la radiografía oclusal, para detectar cálculos
en el conducto de Wharton.
La tomografía axial computarizada proporciona con detalle la relación
del cálculo con la glándula submandibular, caracterizada por presencia
de una masa hiperdensa independiente a las estructuras óseas adyacentes.
El ultrasonido es un método ampliamente utilizado con sensibilidad de
81% y especificidad de 94% en la detección de sialolitos y depende de
la habilidad clínica del cirujano para determinar la ubicación13, 14.
Existen nuevos
métodos diagnósticos y específicos como la resonancia magnética
nuclear, la sialografía no invasiva, la Sialo-Endoscopía para
explorar el sistema ductal en los ramos primarios y secundarios incluso terciarios,
se pueden detectar posibles afecciones y ejerciendo acción intervencionista
de sialolitotomía, haciendo efectiva la terapéutica y diagnóstico
en un solo tiempo15.
TRATAMIENTO
Existen diversas modalidades terapéuticas dependiendo del tamaño
y la ubicación del sialolito así como las condiciones clínicas
de la glándula. Se enlistan la sialolitotripisia extracorpórea,
la dilatación periductal con canastillas de Domia-Segura, y la Sialo-endoscopía
la cual es diagnóstico-terapéutica. Como último recurso
se enlista la Sialodocoplastía (también denominada Sialoductotomía)
con Sialolitotomía del conducto de Wharton (también denominada
en la literatura como Whartotomia). La sialodenectomía total se reserva
para aquellos casos de ubicación intraparenquimatosa compleja, sialoadenitis
recurrente con formación de absceso y datos imagenológicos de
degeneración del parénquima glandular; así como en casos
de Megalitos intraparenquimales9, 12, 16.
En el tratamiento
de los sialolitiasis submandibulares, debe considerarse que anatómicamente
existe una referencia, que consiste en una línea imaginaria cuya trayectoria
va desde los primeros molares conectando con el piso de la boca; en esta ubicación
el sialolito es factible de ser eliminado por medio de sialoductotomía,
ya que generalmente el cálculo es palpable en el recorrido del conducto
de Wharton a través de la mucosa, y por lo tanto puede extraerse por
abordaje transoral (tratamiento conservador). Cuando las calificaciones se localizan
por detrás de esta línea anatómica o bien a nivel de la
porción proximal del conducto; los procedimientos intraorales se dificultan
y aumentan el riesgo de lesionar el nervio lingual, por tal se requiere un tratamiento
de escisión quirúrgica17, 18.
De acuerdo
con los datos que el paciente proporcione, y las características clínicas
de la lesión, la sintomatología conlleva a establecer un diagnóstico
diferencial con varias entidades por ejemplo mucococele o ránula. Dentro
del diagnóstico diferencial también deben considerarse neoplasias
glandulares tales como el adenoma pleomorfo, fibromas glandulares incluso neurilemoma19, 20. Sin embargo los estudios imagenológicos y clínicos, ayudaran
a establecer el diagnóstico de sialolitiasis21, 22.
CONCLUSIÓN
La sialolitiasis es la afección más común de las glándulas
salivales mayores. Más del 80% de los cálculos salivales ocurren
en la glándula submandibular. Los megalitos o sialolitos gigantes pueden
presentarse incluso asintomáticos puesto que el cuadro no es doloroso
per se de presentarse sialoadenitis con disfunción glandular y dolor,
lo que obliga a los pacientes a consultar. El tratamiento de la sialolitiasis
debe realizase en función de la localización, número y
tamaño de los sialolitos. La sialodenectomía está indicada
en casos de localización intraparenquimatosa, así como en aquellos
casos en que la sialolitotomía con tratamientos de sialoendoscopía
y afines, no tengan resultados efectivos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. - Solanki G. “A Case Report of Submandibular Megalith”. Int J Drug
Res Tech. 2012; 2 (3):212-214.
2. - Rivera-Serrano
B.M., Schaitkin H. “Bilateral Giant Submandibular Sialoliths and the Role
for Salivary Endoscopy”. American Journal of Otolaryngology- Head and Neck
Medicine and Surgery. 2011; Vol 32 (2): 85-87.
3.- Aulis
González A. “Calculo gigante de glándula submandibular de
20 años de evolución: Reporte de un caso”. AN ORL MEX. 2006;
Vol 51 (3): 14-16
4. - Bodare
R.D., Pillai M. Mane A. “Effect of Sialodenectomy on the Development of
Male Reproductive Organs in Mice (mus musculus) “”. J Otolayngol Head
Neck Surg. 2010; Vol 1 ( 4) : 2-7.
5. - Giacomo
Oteri G. “Giant Salivary Gland Calculi: Report of Two Cases. The Open Dent
Journal. 2011; Vol 5 (3): 90-95.
6. - Rattan
D., Gupta A. “Giant Sialolith of Submandibular Duct. Contemporary Clinical
Dentistry. 2013; Vol 14 (1) : 3-4
7. - Manjunath
Rai. “Giant Submandibular Sialolith of Remarkable Size in the Comma Area
of Wharton’s Duct: A case report”. J Oral Maxillofac Surg. 2009; Vol
6: 13-32
8. - Baumash
H. “Submandibular Salivary Stones: Current Management Modalities”.
J Oral Maxillofac Surg. 2004; Vol (62) :369-378.
9. - Cotrell
D. “Intraoralremoval of Giant Sialolith Obstructing Wharton’s Duct:
A Case Report”. Journal of Massachusetts Dental Society. 2011; Vol 60 (2):
4-8.
10. - Yoguesh
S. “Salivary Gland Lithotripsy: A Noninvasive Alternative “. Journal
of Scientific Research. 2009; Vol 2 (1): 35-39.
11. - Chandra
M. “Sialolith: A case report with Review of literature. Indian Journal
of Multidisciplinary Dentistry. 2012; Vol 2 (1):19-20.
12. - Zarzar
E., Reyes M. “Sialolito de Inusual Tamaño en la Glándula
submandibular. Reporte de un caso clínico. 2010; Revista dental de Chile;
Vol 93 (2) 8: 11.
13. - Lombardi
A., Arienza F. “Tratamiento de la Sialolitiasis. Informe de 22 casos. RAOA
2010; Vol 98 (3): 207-209.
14. - Antoniades
D., Harrison J., Papanayotou P. “Treatment of Chronic Sialadenitis by Intraductal
Penicillin “ J Oral Maxillofac Surg. 2004; Vol 2 (62): 431-434.
15. - Oliveira
F. “Giant Sialolith Associated with Cutaneous Fistula”. Rev. Cir Traumatol
Buc Maxilo Fac. 2008; Vol 8 (2): 35-38.
16. - Padarakalam
C. “Chronic Sclerosing Sialadenitis or Kuttners Tumor Associated with a
Giant Sialolith: A case report. Oral Surgery, Oral medicine Oral Pathology Oral
Radiology. 2013 Vol 115 (4) 30-35.
17. - Marchal
F., Kurt A. “Retrograde Theory in Sialolithiasis Formation”. J Otolaryngol
Head Neck Surg. 2001; 127 (66) : 62-63
18. - Siddiqui
S. Sialolithiasis: An Unusually Large Submandibular Salivary Stone”. Br
J Dent. 2012; Vol 12 (3): 89-91.
19. - Fischbach
R., Kugel H. ”Sialography: Initial Experience Using a T2 weighted Fast
SE Sequence”. J Comput Assist Tomograph”. 2001 Vol 21 (5): 82-90.
20.- Zenk
J. “Transoral Removal submandibular stones”. J Otolayngol Head Neck
Surg. 2001; Vol (4): 432-436.
21. - Bodner
L. “Giant Salivary Gland Calculi: Diagnostic Imaging and Surgical Management.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 2002; Vol (3) 320-33.
22. - Batori
M., Mariotta G., Chatelou H. “Diagnostic and Surgical Management of Submandibular
Gland Sialolithiasis: Report of a Stone of Unusual Size”. Eur Rev Med Pharmacol
Science. 2005; Vol 9 (67): 20-24.
Autor de correspondencia:
Gustavo Pacheco Rubio.
tavopachecorubio@gmail.com
Artículo recibido: 8 de Agosto de 2017.
Artículo aprobado para publicación: 1 de Diciembre de 2017.
Revista Mexicana
de Estomatología.
Vol 4, No
2 Julio - Diciembre 2017.
ISSN: 2007-9052
www.remexesto.com
ISSN: 2007-9052
Http:www.remexesto.com
